医疗债务减免的效果——来自两项随机对照实验的证据

美国五分之二的成年人背负医疗债务，各级政府已拨款超 100 亿美元购买并减免医疗债务。然而，此类大规模干预的因果效应从未被严格评估。本文作者与 RIP Medical Debt（现 Undue Medical Debt）合作，在 2018–2020 年间实施了两项随机对照实验，为 83,401 人减免了面值约 1.69 亿美元的医疗债务。

实验分为两类：（1）「医院债务实验」——在债务刚被医院转售给催收机构前，以 5.5 美分/美元的价格购买并减免 14,377 人的 1900 万美元债务；（2）「催收债务实验」——以低于 1 美分/美元的价格购买并减免已在二级市场催收数年的 69,024 人的 1.5 亿美元旧债务。此外，利用催收行业停止向信用局报告医疗债务的政策变化，分离了信用报告在债务减免效果中的调节作用。

核心发现有三项，均为「零结果」或「小效应」：第一，仅在债务仍被报告给信用局时，债务减免带来 3.4 分的信用评分小幅提升（p = .021），无人报告时则无任何信用改善。第二，债务减免反而导致现有医疗账单的还款减少——治疗组被送交催收的概率增加 1.1 个百分点（6.6%），几乎完全来自对已有医疗账单的还款下降，表明债务减免可能提高了对未来减免的预期（道德风险）。第三，在多模式调查（邮寄 + 邮件 + 认证信 + 电话）中对 2,888 人的数据显示，债务减免对心理健康、身体健康、医疗利用和财务健康均无显著平均效应——抑郁症 PHQ-8 评分反而恶化 3.2 个百分点（p = .097）。

这项研究对当前美国各州逾 146 亿美元的医疗债务减免计划敲响了警钟：先前研究中医疗债务与不良结果的强相关性可能反映了反向因果（健康冲击 → 医疗债务），而非债务 → 不良结果的因果链。以低于面值 1% 价格购买的旧债务，其减免对受益人的实际经济利益可能远小于政策制定者的预期。